Ich habe ein Aortenaneurysma – Was nun?

Ein Aortenaneurysma ist eine Erweiterung oder Aussackung der Aorta. In vielen Fällen ist diese (noch) nicht behandlungsbedürftig oder muss zunächst beobachtet werden. Ab einer bestimmten Größe ist jedoch eine OP notwendig, um eine lebensbedrohliche Ruptur (Einriss) der Aorta zu verhindern. Die Entscheidung für eine OP ist außerdem abhängig davon, an welcher Stelle der Aorta sich das Aneurysma befindet.
Die Aorta wird in unterschiedliche Abschnitte unterteilt – die thorakale Aorta im Brustkorb und die abdominale Aorta im Bauchraum.

Grob kann man sagen, dass eine Erweiterung der Brustaorta (TAA = thorakales Aortenaneurysma) von ≥ 60mm sowohl bei Frauen als auch bei Männern operiert werden sollte.

Bei einem Bauchaortenaneurysma besteht bei Frauen ab einem maximalen Querdurchmesser von 45mm und bei Männern ab 50mm Handlungsbedarf. Auch ein Wachstum von >5mm innerhalb von 6 Monaten ist ein Kriterium für eine bevorstehende Rupturgefahr (Einriss) der Aorta.

Welche OP-Verfahren gibt es? Welche Diagnostik ist für die Entscheidung notwendig?

Die operative Therapie von Aortenaneurysmen kann heutzutage offen (meist längs aber auch quer geführter Bauchschnitt), endovaskulär (via Schlüsselloch z. B. über die Leistenarterien) oder in einer Kombination von beiden (Hybrideingriff) durchgeführt werden.

Um entscheiden zu können, welches OP-Verfahren und welche Stents angewandt werden, benötigt der Spezialist eine Computertomographie in 1mm oder schmaleren Schichten und keine Magnetresonanztomographie.

Vor- und Nachteile der unterschiedlichen OP-Verfahren

Heutzutage ist für die meisten Patienten das endovaskuläre OP-Verfahren möglich, einige können nur offen operiert werden und einige wenige können sich zwischen den beiden Verfahren entscheiden.

Das offene Verfahren wurde früher angewandt, tritt aber immer mehr in den Hintergrund. Für dieses Verfahren muss sich der Patient in einem guten gesundheitlichen Allgemeinzustand befinden und sollte nicht adipös sein.

Bei der offenen Operation muss die Bauchwand längs (oder quer) eröffnet werden. Das vor der Aorta liegende Darmpaket wird mobilisiert und teilweise vor die Bauchdecke nach rechts verlagert, um an den erweiterten Aortenabschnitt zu gelangen. Die Aorta verläuft vor und etwas links der Wirbelsäule, also tief hinten im Bauchraum. Diese OP ist in ein großer, für den Körper sehr belastender Eingriff, nachdem der Patient ca. 3-7 Tage auf der Intensivstation und danach noch 10-14 Tage auf der Normalstation liegen muss. Anschließend sind 2-3 Wochen Reha sinnvoll. Diese Zeiten beziehen sich auf einen normalen Verlauf. Bei Komplikationen wie z.B. Infektionen können sich diese Zeiten deutlich verlängern.

Vorteile der offenen Operation:

  • Haben Sie erst einmal diese Heilungsphase überstanden, werden Sie Ihren Gefäßchirurgen nur noch sehr selten sehen. Sie können mit dem Thema BAA abschließen. 
  • Die zu erwartende Strahlendosis ist beim offenen Verfahren erheblich geringer als beim endovaskulären Vorgehen. Die Nachsorge beim offenen Verfahren kann mittels Duplexsonographie erfolgen und nur sehr selten wird eine weitere CT-Angiographie benötigt.

Mögliche Nachteile der offenen Operation:

  • Die Belastung für den Körper während und unmittelbar nach der Operation ist sehr groß.
  • Der Intensivaufenthalt ist in der Regel länger als beim endovaskulären Vorgehen.
  • Ein möglicher Blutverlust fällt höher aus.
  • Der Klinikaufenthalt ist länger, meist mit anschließender Reha.
  • Ein Narbenbruch – Hernie – ist möglich.
  • Nach 10-20 Jahren kann in seltenen Fällen ein Nahtaneurysma auftreten.

Das endovaskuläre Verfahren nennt sich auch EVAR = Endovaskuläre Aortenreparatur. Bei diesem Verfahren gibt es nur eine Punktion oder einen kleinen Schnitt im Leistenbereich. Durch die Leistenarterien wird dann wie durch ein Schlüsselloch eine Stentprothese (ummantelte Gefäßstütze) eingeführt und bis an die vom Aneurysma betroffene Region vorgeschoben. Hier entfaltet sich dieser und schaltet das Aneurysma aus. Das ganze wird über Röntgenverfahren sichtbar gemacht und überprüft. 
In der heutigen Gefäßmedizin können wir Spezialisten uns aus einem Sortiment von unterschiedlichen Stentprothesen die für Sie passende aussuchen.

Wichtig bei diesem Verfahren sind die Landungszonen. Dabei handelt es sich optimalerweise um gesunde Abschnitte der Aorta ober- und unterhalb des Aneurysmas. Hier findet der Stent seinen Halt und damit seine Verankerung. Anhand der CT-Angiographie in 1mm Schichten werden die möglichen Landungszonen ausgemessen, ein elementarer Schritt für die Planung und letztendlich für den zu erwartenden Erfolg der Operation.
In diesem Zusammenhang gibt es für die unterschiedlichen Stentprothesen Vorgaben bezüglich der Länge der Landungszone und dessen Winkel. Können diese Vorgaben nicht eingehalten werden, nennt man dies off-label use.
Also fragen Sie Ihren Spezialisten, ob die von der jeweiligen Firma vorgegebenen Kriterien für die Implantation Ihrer Stentprothese eingehalten werden.

Vorteile von EVAR:

  • Die Belastung für den Körper während und nach der Operation ist sehr viel geringer. (Punktion oder kleiner Leistenschnitt im Gegensatz zum großen Bauchschnitt s.o.)
  • Die Implantation ist auch unter lokaler Betäubung möglich – also keine Vollnarkose.
  • Der Intensivaufenthalt ist meist nicht nötig oder nur sehr kurz z.B. über eine Nacht.
  • Es tritt kaum Blutverlust auf.
  • Krankenhausaufenthalt meist nur einige Tage.

Mögliche Nachteile von EVAR:

  • Die Strahlungsbelastung sowohl im OP als auch danach ist im Vergleich zur offenen Verfahren höher. Die Höhe der Strahlungsbelastung ist zudem abhängig von der Röntgeneinheit im Operationssaal – fragen Sie Ihren Arzt danach.
  • Es können kontrastmittel-bedingte Komplikationen auftreten. Zur Vermeidung von derartigen Komplikationen sollen frühzeitig zwei Laborwerte bestimmt werden: Kreatinin (Nierenfunktion) sowie TSH (thyreoid-stimmulierendes-Hormon für die Schilddrüse). Idealerweise sollten diese zwei Parameter im Normbereich sein. Wenn nicht, gibt es z.B. die Möglichkeit der Implantation unter Verwendung von CO2 anstatt von Kontrastmittel oder einer medikamentösen Blockung der Jodaufnahme in der Schilddrüse etc. Also Fragen Sie nach Alternativen.
  • Auftreten eines Endoleak Typ 1 bis 4. Hierbei handelt es sich um Leckagen, bei denen das Blut weiterhin z.B. im Bereich der oberen (Endoleak Typ 1a) oder unteren (Endoleak Typ 1b) Landungszone zwischen Stent und Aortenwand in den Aneurysmasack fließt. Somit liegt keine 100%tige Abdichtung vor. Zum Glück ist dieser Endoleak-Typ sehr selten. 
    Allerdings kommt ein Endoleak Typ 2 relativ häufig vor. Aufgrund dessen möchte ich Sie hierfür sensibilisieren. Es kommt zu einer Blutflußumkehr in den Gefäßen, die aus dem Aneurysmasack abgehen – z.B. aus den unteren Lumbalarterien, die das Rückenmark versorgen oder aus der unteren Eingeweidearterie (Arteria mesenterica inferior). (s. Zeichnung) Dies ist in den meisten Fällen nicht sehr dramatisch, ist jedoch ein Hauptgrund für die engmaschige Nachsorge beim Gefäßspezialisten. 
  • Sollten sich diese Endoleaks nicht von alleine verschließen und der Aneurysmasack sich gar vergrößern, besteht die Möglichkeit diese Gefäße endovaskulär mittels Mikrokathetern aufzusuchen und zu verschließen. Dies kann in der Regel über eine lokale Betäubung einer Leisten- oder Armarterie erfolgen – bedeutet aber für Sie einen weiteren kurzen Krankenhausaufenthalt, Strahlenbelastung, Kontrastmittelgabe, etc. Es kann also sein, dass nach der initialen Implantation des Hauptstentes weitere Folgeeingriffe notwendig werden – ein wesentlicher Unterschied zum offenen Vorgehen. 
  • Laut Leitlinien soll nach dem endovaskulären Vorgehen nach 3, 6 und 12 Monaten eine CT-Kontrolle erfolgen.

Kann ich auch weitere Aneurysmen an anderen Abschnitten haben?

Von allen Erweiterungen der großen Gefäße kommt das oben beschriebene infrarenale Aortenaneurysma in über 60% der Fälle am häufigsten vor. In 1,3% aller Aneurysmaerkrankungen findet sich ein isolierter Beckenarterienbefall. Aber bei über 50% dieser Fälle ist die infrarenale Aorta mit befallen. 

Ist die Brustaorta erweitert, so findet man bei 13% dieser Patienten weitere Erweiterungen anderer Aortenabschnitte, wovon bei 25% die infrarenale Aorta betroffen ist. Bei Männern findet sich diese Erkrankung viel häufiger, nämlich im Verhältnis 6:1 gegenüber den Frauen. Auch Leisten- und /oder Kniekehlenarterien können befallen sein. Somit bedarf es nach dem ersten Nachweis einer Erweiterung der Aorta auch der duplexsonographischen Untersuchung weiterer Abschnitte. Dazu zählt der Gefäßspezialist u.a. die Becken-, Leisten- und Kniekehlenetage.

Wie schnell wächst meine Gefäßerweiterung?

Leider gibt es bis heute keine zuverlässigen Parameter, die diese Frage eindeutig beantworten können.

Was sollte ich bei einer bestehenden Gefäßerweiterung beachten? Was kann ich tun?

  • Messen Sie Ihren Blutdruck dreimal am Tag an beiden Armen für eine Woche und notieren die Werte. Der obere (systolische) Wert sollte (in Ruhe gemessen) nicht über 140mmHg und der untere (diastolische) nicht über 90mmHg liegen. Ansonsten lassen Sie Ihren Blutdruck zusammen mit Ihrem Hausarzt medikamentös einstellen.
  • Sollten Sie rauchen, lautet die dringende Empfehlung damit aufzuhören. Vielen meiner Patienten erscheint dies eine unlösbare Aufgabe. Fragen Sie Ihren Gefäßspezialisten um Rat. 
  • Gehen Sie regelmäßig zu den Kontrollen bei Ihrem Gefäßmediziner, denn eine Ultraschalluntersuchung tut nicht weh!
  • Fragen Sie Ihren Gefäßmediziner, was zu tun ist, wenn es tatsächlich zu einer Ruptur kommen sollte. Erkundigen Sie sich, welches Krankenhaus in Ihrer Nähe auf solche Notfälle spezialisiert ist.
  • Sollten Sie sehr adipös sein, reduzieren Sie Ihr Körpergewicht. Je adipöser ein Patient ist, desto häufiger tritt ein Wundinfekt mit all seinen Komplikationen auf.
  • Legen Sie eine Krankenakte an und sammeln dort alle Befunde incl. einer aktuellen Medikamentenliste UND einer CD der letzten CT-Angiographie in 1mm Schichten. Nehmen Sie diese auch ruhig mit in den Urlaub. 
  • Lassen Sie die Cholesterinwerte im Blut kontrollieren und ggf. medikamentös therapieren.

Weitere interessante Fakten:

Major risk factors (Hauptrisikofaktoren): männliches Geschlecht, Raucher, Alter über 65 Jahre
Minor risk factors (geringere Risikofaktoren): Familienanamnese, koronare Herzerkrankungen, periphere arterielle Verschlusserkrankungen, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, cerebrovaskuläre Insuffizienz
Die Häufigkeit eines Bauchaortenaneurysmas wird mit 40 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr angegeben. Das Aneurysma der Aorta ist definiert als eine Erweiterung aller drei Wandschichten um mehr als 50 Prozent des Querdurchmessers im Vergleich zur altersentsprechenden Normgröße. Definitionsgemäß wird eine Erweiterung der Bauchschlagader über 3 cm und der Beckenschlagader über 2 cm (Verdopplung des normalen Durchmessers) als Aneurysma klassifiziert.

Das Rupturrisiko liegt bei 4,0 - 4,9 cm Durchmesser bei rund 3%, bei 5 - 5,9 cm bei 10%, bei 6,0 - 6,9 bei 15% und bei über 7 cm bei über 60%. Die Wachstumsrate hat ebenfalls einen wesentlichen Einfluss auf die Rupturrate. Bei einem Wachstum von unter 0,3 cm innerhalb von sechs Monaten ist die Rupturrate gering, bei 0,5 cm mittel und bei über 0,5 cm muss diese als hoch eingeschätzt werden. Fusiforme Aneurysmen neigen kaum zur Ruptur, hingegen sind sakkuläre Aneurysmen, isolierte Wandausstülpungen oder penetrierende Aortenulzera wesentlich gefährdeter.

Die schwerwiegendsten Komplikationen eines Aortenaneurysmas sind Dissektion (Aufspaltung der Wandschichten der Aorta, meist verursacht durch einen Einriss der inneren Gefäßwand mit nachfolgender Einblutung zwischen den Schichten) und Ruptur. Die Symptome hierbei bestehen aus Vernichtungsschmerz mit niedrigem Blutdruck und Herzrasen. Weniger als die Hälfte der Betroffenen erreichen das Krankenhaus lebend. Die Sterberate einer notfallmäßigen chirurgischen Therapie eines thorakalen Aortenaneurysmas liegt bei über 30%.